La fiebre hemorrágica de Ébola (FHE) ha sido reconocida por vez primera en cuatro países en el curso de los diez últimos años. Los brotes registrados en esos países y su reaparición en otros han permitido ampliar considerablemente nuestros conocimientos sobre la epidemiología, los aspectos clínicos, el diagnóstico microbiológico y las medidas de control de la FHE. La respuesta internacional coordinada frente a algunos de los grandes brotes de FHE sirve de modelo para controlar epidemias de otras enfermedades transmisibles. Este artículo presenta una descripción cronológica de los brotes de FHE en África de los últimos diez años, incluyendo las epidemias más recientes de Gabón y la República del Congo, y presta especial atención a los últimos descubrimientos, subrayando algunos de los retos que aún restan por vencer.
Entre los años setenta del pasado siglo, década en que se descubrió la fiebre hemorrágica de Ébola (FHE) y el virus que la produce, y los años noventa, no se llegó a identificar ningún caso de la enfermedad (figura). Sin embargo, en 1989 se halló una nueva especie de virus de Ébola, el virus de Ebola Reston, en monos asiáticos (1). Afortunadamente, y a diferencia de los virus africanos de Ebola Zaire y virus de Ebola Sudan, previamente identificados, el virus asiático no fue patógeno en ninguna de las cuatro infecciones humanas que se diagnosticaron posteriormente. En los últimos diez años, se han detectado al menos seis brotes en África que han contribuido a aumentar considerablemente el conocimiento de esta enfermedad poco común y las medidas para su control.
1994: primeros brotes de FHE en África en 15 años
La primera aparición de la FHE en África en los últimos diez años se produjo casi simultáneamente a finales de 1994 en Costa de Marfil y Gabón, si bien, en noviembre de 1992, se habían observado muertes no explicadas de chimpancés en el Bosque Tai de Costa de Marfil. El virus de Ébola fue aislado en una mujer que, tras haber practicado una autopsia a un chimpancé, había enfermado a mediados de noviembre de 1994 (2). De esta única infección humana se aisló una nueva especie del virus de Ébola, el Costa de Marfil, convirtiéndose en la cuarta especie identificada del virus de Ébola y la tercera del continente africano. Fue la primera demostración de transmisión de un primate no humano al hombre en África. Sin embargo, los simios no son su reservorio natural porque la infección es mortal para estos animales al igual que para el hombre. Todavía no se conoce cuál es su reservorio.
El brote de esta enfermedad ocurrido en la provincia de Ogooue-Ivindo, al noreste de Gabón, se identificó en diciembre de 1994 y el último caso se produjo el 9 de febrero de 1995 (3). Hubo un total de 51 casos y 31 muertes (tasa de letalidad = 61%) (4). También se notificaron muertes de grandes simios (chimpancés y gorilas) en la misma zona en que aparecieron los primeros casos. Fue la primera vez que en Costa de Marfil y Gabón se declaró FHE.
La primera aparición de la FHE en África en los últimos diez años se produjo casi simultáneamente a finales de 1994 en Costa de Marfil y Gabón, si bien, en noviembre de 1992, se habían observado muertes no explicadas de chimpancés en el Bosque Tai de Costa de Marfil. El virus de Ébola fue aislado en una mujer que, tras haber practicado una autopsia a un chimpancé, había enfermado a mediados de noviembre de 1994 (2). De esta única infección humana se aisló una nueva especie del virus de Ébola, el Costa de Marfil, convirtiéndose en la cuarta especie identificada del virus de Ébola y la tercera del continente africano. Fue la primera demostración de transmisión de un primate no humano al hombre en África. Sin embargo, los simios no son su reservorio natural porque la infección es mortal para estos animales al igual que para el hombre. Todavía no se conoce cuál es su reservorio.
El brote de esta enfermedad ocurrido en la provincia de Ogooue-Ivindo, al noreste de Gabón, se identificó en diciembre de 1994 y el último caso se produjo el 9 de febrero de 1995 (3). Hubo un total de 51 casos y 31 muertes (tasa de letalidad = 61%) (4). También se notificaron muertes de grandes simios (chimpancés y gorilas) en la misma zona en que aparecieron los primeros casos. Fue la primera vez que en Costa de Marfil y Gabón se declaró FHE.
1995 - Kikwit
En 1995 se produjo una gran epidemia de FHE en Kikwit, República Democrática del Congo (antiguo Zaire), con un total de 315 casos declarados y una tasa de letalidad global del 81% (250 muertes/310 casos con evolución conocida) (5). El agente etiológico fue el virus Ebola Zaire. La fecha de inicio de síntomas del primer caso había sido el 6 de enero, pero el brote sólo se dio a conocer en el ámbito internacional a principios de mayo. La transmisión nosocomial registrada en dos hospitales durante el mes de abril produjo una expansión de la epidemia. Un veinticinco por ciento de los casos se dio en trabajadores sanitarios y todos los casos, salvo uno, se registraron antes de que se implantaran medidas de protección personal como batas, guantes, mascarillas. Gracias a este tipo de protección utilizada por el personal sanitario, y a la búsqueda activa de casos y la movilización social, se consiguió acabar con la epidemia el 16 de julio de 1995.
La dimensión de la epidemia y la respuesta internacional para su investigación y control brindaron la oportunidad de efectuar observaciones importantísimas acerca de esta enfermedad tan poco común. Los estudios epidemiológicos demostraron que el virus se transmite por contacto directo con un caso, o con sus fluidos orgánicos durante la última fase de la enfermedad o después de la muerte. Los estudios clínicos describieron las manifestaciones oculares de la enfermedad, durante el embarazo, y las secuelas en los sobrevivientes. También se subrayó la utilidad de emplear pruebas de laboratorio, como ELISA o inmunohistoquímica (biopsias cutáneas), para la detección del antígeno. Asimismo se desarrollaron estrategias y protocolos para la vigilancia e identificación precoz de casos, una clasificación racional y unas barreras de protección que permitieron manejar adecuadamente a los casos sospechosos a falta de unos servicios de laboratorio de diagnóstico in situ.
Se realizaron investigaciones ecológicas para la búsqueda del reservorio natural del virus, pero entre la infección del primer caso y el reconocimiento internacional del brote habían transcurrido cinco meses. Los estudios no aportaron pruebas concluyentes acerca del reservorio.
Dos brotes en 1996 en Gabón
Al año siguiente (1996), se notificaron otros dos brotes en la misma provincia de Gabón en la que apareciera la FHE en 1994 (3). La primera epidemia comenzó a principios de febrero, cuando 18 personas enfermaron tras carnear a un chimpancé que habían encontrado muerto en el bosque. También se produjeron casos secundarios como consecuencia de los ritos funerarios tradicionales en los que no se tomaron precauciones para impedir la transmisión del virus. Hubo otros dos casos primarios sin conexión con el episodio del chimpancé. En total, se registraron 31 casos de los cuales fallecieron 21 (tasa de letalidad=68%). En julio y agosto comenzó la segunda serie de casos, cuando dos cazadores no relacionados entre sí manifestaron síntomas de la enfermedad. En agosto, se notificó la muerte de varios chimpancés en la misma zona. A finales de octubre, un médico gabonés enfermo pidió asistencia médica en Sudáfrica, y allí contagió a una enfermera que murió de FHE. El último caso se produjo en enero de 1997. El saldo de esta epidemia ascendió a un total de 60 casos y 45 muertes (tasa de letalidad=75%). El virus Ebola Zaire fue la causa de los tres brotes de Gabón. Las cepas de los brotes de 1994 y las de los dos brotes de 1996 presentaron menos de un 0,1% de diferencias en las regiones secuenciadas de la GP (glucoproteína) y de los genes L (polimerasa).
Epidemia de FHE en Uganda en 2000
En octubre de 2000, la FHE fue declarada en el distrito de Gulu al norte de Uganda, a unos 90 km de la frontera con Sudán. La epidemia había comenzado varios meses atrás, sin haberse podido identificar el caso primario. Durante la epidemia, las cadenas de transmisión iniciadas en Gulu se reprodujeron en los distritos de Mbarara y Masindi. El último caso fue dado de alta en el Hospital de Gulu el 23 de enero de 2001. Según datos de un análisis preliminar, se registraron 425 casos y 224 muertes (tasa de letalidad=53%), convirtiéndose en la mayor epidemia de FHE (6). El contacto ritual con el cuerpo de los fallecidos en los funerales, los cuidados suministrados a los pacientes en sus domicilios y la transmisión nosocomial en el personal hospitalario u otros pacientes favorecieron la expansión de la epidemia. El número de infecciones en trabajadores sanitarios, incluso después de la aplicación de barreras de protección, fue motivo de preocupación y puso de manifiesto la necesidad de reforzar la labor de formación y supervisión. Fue la primera manifestación del virus de Ebola Sudan registrada desde 1979 y la primera declaración de FHE en Uganda.
La OMS y más de 20 instituciones pertenecientes a la Red Global de Alerta y Respuesta Epidémica colaboraron con el gobierno de Uganda en la tarea de poner fin a la epidemia. Por primera vez en una epidemia, se organizó un laboratorio de campo para el diagnóstico de Ébola. Este laboratorio, creado por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de EE UU, facilitó la toma de decisiones en tiempo real durante el manejo de casos sospechosos y búsqueda de contactos. El hecho de contar con un laboratorio in situ también facilitó la recogida y el almacenamiento de muestras, y proporcionó servicios de química clínica. Los datos obtenidos seguramente sirvan para ampliar nuestros conocimientos sobre la fisiopatología de la FHE. No se pudieron realizar estudios ecológicos significativos dado que fue imposible identificar el caso primario.
2001: declaración de FHE en Gabón y la República del Congo
La FHE resurgió un año más tarde en Gabón. A finales de noviembre de 2001, las autoridades sanitarias del distrito de Zades, en la provincia de Ogooue-Invindo (la misma de los casos de FHE registrados en 1994-96) fueron informadas de varias defunciones ocurridas en una familia que vivía a 30 km de la frontera con la República del Congo. El primer caso había presentado los síntomas el 25 de octubre y la descripción de la enfermedad era compatible con una fiebre hemorrágica vírica. A finales de noviembre, se produjo el contagio de una enfermera del hospital de Mekambo que pidió asistencia médica en el hospital provincial de Makokou, donde murió. Los pacientes gaboneses se fueron a la República del Congo para curarse a manos de los curanderos tradicionales, y allí infectaron a otras personas. Se recogieron muestras de sangre de los casos sospechosos de Mekambo y Makokou, y se analizaron en el Centro Internacional de Investigación Médica de Franceville (Centre International de Recherche Médicale de Franceville; CIRMF) en Gabón. Las autoridades gabonesas declararon el brote a la OMS a principios de diciembre. El CIRMF confirmó la FHE y notificó que se trataba del virus Ebola Zaire, pero las cepas implicadas diferían de las de 1994 y 1996 (7).
Un equipo internacional compuesto por representantes de la OMS y de la Red Global de Alerta y Respuesta Epidémica se personó de inmediato en Gabón y colaboró con el Ministerio de Sanidad en el control del brote. El personal internacional también colaboró con las autoridades sanitarias congoleñas en la coordinación de actividades de vigilancia y control en el distrito de Mbomo, al otro lado de la frontera y, posteriormente, en el distrito de Kelle donde a finales de diciembre se inició otra cadena de transmisión.
La epidemia finalizó el 18 y el 19 de marzo de 2002 en Congo y Gabón, respectivamente. Un análisis preliminar de los datos disponibles indicaba un total de 123 casos y 97 muertes (tasa de letalidad=79%). En Gabón se declararon 65 casos y 53 muertes, y 58 casos y 44 muertes en la República del Congo. Veinticinco de los casos del Congo (23 muertes) eran de pueblos remotos situados al noreste de Kelle, sin vinculación aparente con los demás casos del Congo o Gabón. Fue la primera vez que se declaraba FHE en la República del Congo.
Lecciones aprendidas
Esta última epidemia presentó varios aspectos sorprendentes. Las pruebas epidemiológicas y virológicas apuntaban a un mínimo de seis introducciones distintas del virus (infecciones primarias), lo que la diferenciaba de otros brotes de FHE a excepción, quizá, de la epidemia que tuvo lugar en Gabón en otoño de 1996 en la que un caso primario infectó a otros por transmisión entre personas. Como ocurrió en los brotes anteriores de Gabón, se declararon muertes de grandes simios y algunas cadenas de transmisión comenzaron tras un contacto con estos animales. Por ejemplo, la última cadena de transmisión en Gabón se inició en febrero de 2002 tras haber entrado en contacto algunos cazadores con un gorila en cuyo cuerpo muerto, encontrado varias semanas más tarde, el CIRMF detectó virus de Ébola. Este hecho confirmó la intervención del virus de Ébola en la epizootia declarada por primera vez en noviembre. La gran distribución aparente del virus en el bosque brindó una oportunidad perfecta para realizar estudios ecológicos del reservorio natural. En febrero de 2002 se recogieron muestras que actualmente se están investigando en laboratorio. También se está realizando la secuencia genética y una comparación de los virus detectados en casos provenientes de distintas cadenas de transmisión.
La lejanía de las zonas afectadas obstaculizó las tareas de control tanto en Gabón como en la República del Congo, lo que dificultó la posibilidad de establecer una comunicación eficaz, así como el transporte de personal y materiales que permitiese administrar cuidados a los pacientes con barreras de protección. Los problemas a la hora de obtener el total apoyo de las comunidades en la identificación y hospitalización de casos, así como en la notificación de contactos, subrayaron la necesidad de contar con estrategias y actividades de movilización social mucho más eficaces ante la aparición de brotes de Ébola.
Esta última epidemia presentó varios aspectos sorprendentes. Las pruebas epidemiológicas y virológicas apuntaban a un mínimo de seis introducciones distintas del virus (infecciones primarias), lo que la diferenciaba de otros brotes de FHE a excepción, quizá, de la epidemia que tuvo lugar en Gabón en otoño de 1996 en la que un caso primario infectó a otros por transmisión entre personas. Como ocurrió en los brotes anteriores de Gabón, se declararon muertes de grandes simios y algunas cadenas de transmisión comenzaron tras un contacto con estos animales. Por ejemplo, la última cadena de transmisión en Gabón se inició en febrero de 2002 tras haber entrado en contacto algunos cazadores con un gorila en cuyo cuerpo muerto, encontrado varias semanas más tarde, el CIRMF detectó virus de Ébola. Este hecho confirmó la intervención del virus de Ébola en la epizootia declarada por primera vez en noviembre. La gran distribución aparente del virus en el bosque brindó una oportunidad perfecta para realizar estudios ecológicos del reservorio natural. En febrero de 2002 se recogieron muestras que actualmente se están investigando en laboratorio. También se está realizando la secuencia genética y una comparación de los virus detectados en casos provenientes de distintas cadenas de transmisión.
La lejanía de las zonas afectadas obstaculizó las tareas de control tanto en Gabón como en la República del Congo, lo que dificultó la posibilidad de establecer una comunicación eficaz, así como el transporte de personal y materiales que permitiese administrar cuidados a los pacientes con barreras de protección. Los problemas a la hora de obtener el total apoyo de las comunidades en la identificación y hospitalización de casos, así como en la notificación de contactos, subrayaron la necesidad de contar con estrategias y actividades de movilización social mucho más eficaces ante la aparición de brotes de Ébola.
Retos que depara el futuro
Las epidemias de FHE identificadas se agrupan temporalmente en 1976-79, 1994-96 y 2000-02. Su explicación puede radicar en las condiciones climáticas. Wilson (8) notificó recientemente que la escasez, anómala, de precipitaciones registrada por mediciones tomadas en tierra y con imágenes vía satélite podría haber favorecido la aparición de FHE durante el período de recuperación vegetativa tras la estación de lluvias. La vigilancia de las condiciones climáticas en zonas, como Gabón, en las que hubo al menos cuatro manifestaciones de FHE en los últimos siete años, debe formar parte del programa a fin de mejorar el control y la preparación para brotes. En los últimos diez años, se ha identificado FHE en cuatro países por primera vez.
A excepción del brote de 1994 ocurrido en Gabón, las tasas de letalidad correspondientes a infecciones por los virus de Ebola Zaire (70-90%) y Ebola Sudan (50-70%) de los últimos diez años no presentaron diferencias con respecto a las observadas en los años setenta, pese a la mejora introducida en los cuidados de pacientes en los últimos brotes. Para reducir la mortalidad hacen falta unas terapias antivíricas eficaces. Como se dijo anteriormente en este artículo, también es preciso mejorar la movilización social y aplicar unos enfoques más eficaces que garanticen la seguridad de los trabajadores sanitarios. Se ha demostrado que la inmunización protege a los primates no humanos contra la infección por virus de Ébola, pero antes de que pueda utilizarse en epidemias habrá que estudiar algunos puntos, como la duración del programa de inmunización actual y el contexto en el que habría de emplearse la vacuna. Por último, mientras se sigue investigando el reservorio natural, cabe esperar que los últimos estudios ecológicos de las regiones de bosque tropical de Gabón en las que han surgido varias cadenas de transmisión ofrezcan pistas sobre este misterio virológico aún sin resolver.
Las epidemias de FHE identificadas se agrupan temporalmente en 1976-79, 1994-96 y 2000-02. Su explicación puede radicar en las condiciones climáticas. Wilson (8) notificó recientemente que la escasez, anómala, de precipitaciones registrada por mediciones tomadas en tierra y con imágenes vía satélite podría haber favorecido la aparición de FHE durante el período de recuperación vegetativa tras la estación de lluvias. La vigilancia de las condiciones climáticas en zonas, como Gabón, en las que hubo al menos cuatro manifestaciones de FHE en los últimos siete años, debe formar parte del programa a fin de mejorar el control y la preparación para brotes. En los últimos diez años, se ha identificado FHE en cuatro países por primera vez.
A excepción del brote de 1994 ocurrido en Gabón, las tasas de letalidad correspondientes a infecciones por los virus de Ebola Zaire (70-90%) y Ebola Sudan (50-70%) de los últimos diez años no presentaron diferencias con respecto a las observadas en los años setenta, pese a la mejora introducida en los cuidados de pacientes en los últimos brotes. Para reducir la mortalidad hacen falta unas terapias antivíricas eficaces. Como se dijo anteriormente en este artículo, también es preciso mejorar la movilización social y aplicar unos enfoques más eficaces que garanticen la seguridad de los trabajadores sanitarios. Se ha demostrado que la inmunización protege a los primates no humanos contra la infección por virus de Ébola, pero antes de que pueda utilizarse en epidemias habrá que estudiar algunos puntos, como la duración del programa de inmunización actual y el contexto en el que habría de emplearse la vacuna. Por último, mientras se sigue investigando el reservorio natural, cabe esperar que los últimos estudios ecológicos de las regiones de bosque tropical de Gabón en las que han surgido varias cadenas de transmisión ofrezcan pistas sobre este misterio virológico aún sin resolver.
Información extraída de: Eurosurveillance
